T2A : la sécurisation de la procédure de contrôle externe de la facturation des établissements ?
Par décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011, le pouvoir réglementaire intervient une nouvelle fois au sujet de la procédure contestée applicable au contrôle de la tarification à l’activité des établissements.
Le décret, applicable au 1er octobre 2011, vient modifier la procédure sur les éléments suivants :
- Un renforcement du caractère contradictoire de la procédure :
Sur ce point l’article R 162-42-3 du CSS est entièrement refondu et il confère un plus grand poids aux établissements dans la procédure de contrôle et dans la procédure de détermination de la sanction financière.
Cela se manifeste notamment par la possibilité de présenter des observations à la commission de contrôle et par allongement du délai pour discuter le rapport de contrôle.
Plus important, le texte accorde désormais aux établissements une faculté de solliciter leur audition par le DGARS.
Enfin, le texte renforce les exigences en terme de motivation d’une part de l’avis rendu par la Commission de contrôle et d’autre part de la sanction financière prononcée par le DGARS.
Ces éléments viennent bien évidemment renforcer les droits des établissements de santé dans le cadre de cette procédure si décriée jusqu’alors.
- Les modalités de calcul de la sanction financière se trouvent modifiées :
L’article R 162-42-12 du CSS prévoit désormais que :
Le montant de la sanction est fonction du “taux d'anomalies”. Celui-ci correspond au quotient des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon.
Le montant maximal de la sanction est désormais calculé en fonction du taux d'anomalies sur l'échantillon contrôlé et limité à dix fois la différence entre les surfacturations et les sous-facturations constatées sur cet échantillon.
En application de l’article L 162-22-18 et des dispositions du décret du 29 septembre 2011, il appartient désormais au Directeur Général de l’ARS d’arrêter un montant de sanction en application de trois critères : la gravité des manquements constatés, leur caractère réitéré, et le taux d’anomalies tel qu’il est précisé par le décret.
De fait, les pouvoirs du DGARS dans la détermination de la sanction financière apparaissent mieux encadrés.
- Pour le recouvrement des indus, les organismes locaux d'assurance maladie procéderont à la compensation entre les surfacturations et les sous-facturations constatées sur l'échantillon.
Ainsi, lors du recouvrement de l'indu, les caisses d'assurance maladie procèdent à la compensation entre les sommes indûment perçues par l'établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous-facturations. Cette compensation n'est pas automatique. L'établissement doit donner son accord préalable à toute compensation.
Tels sont les éléments nouveaux apportés par le décret au titre de cette procédure de contrôle.
A noter que les dispositions transitoires du décret prévoient qu’il est applicable aux procédures de sanction relatives à des faits commis antérieurement au 1er octobre 2011 et qui n’ont pas fait l’objet, à cette date, d’une notification. Autant dire que ce décret s’applique immédiatement au titre des contrôles externes actuellement en cours dans les établissements.